疾病介绍
(右侧视神经后部强化病灶)
A：累及胸髓的长节段病变;B：灰质选择性受累[H形脊髓病变])
概述：视神经脊髓炎(NMO)是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。该病由Devic(1894)首次描述，其临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明，在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎，后来本病被称为Devic病或Devic综合征。
病因及发病机制：NMO的病因及发病机制尚不清楚。近年研究发现CNS水通道蛋白4(AQP-4)的抗体，是NMO较为特异的免疫标志物，被称为NMO-IgG。AQP4是中枢神经系统主要的水通道蛋白，位于星形胶质细胞的足突上，AQP4是NMO-IgG的主要目标，这解释了NMO的病灶主要位于视神经及脊髓。AQP4抗体通过血脑屏障中可通过的部分进入中枢神经系统，立即遇到星形胶质细胞并导致细胞依赖的细胞毒性反应，星形胶质细胞足突被NMO-IgG和补体降解，继而活化的巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞一起产生细胞因子、氧自由基等造成血管和实质损伤，最终导致包括轴索和少突胶质细胞在内的白质和灰质的损伤。
流行病学：视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的中枢神经系统脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。
临床表现：1.男女均可发病，单时相 NMO 男女患病比率相等，复发型 NMO 女性发病显著高于男性，女性/男性患病比率约为 9-12:1。平均发病年龄 30-40岁，约 10%的 NMO 患者发病年龄小于 18岁。2. 主要有视神经和脊髓两大组症候，部分患者合并有脑干损害症状。大约一半的病人以孤立视神经炎起病，其中20%的病人双侧视神经炎;一半的病人以孤立的脊髓炎起病;10%的病人视神经及脊髓同时受累。3.视神经脊髓炎可单眼、双眼间隔或同时发病，多起病急，进展快，视力下降或失明、视野缺损，伴眶内疼痛，眼底可有视乳头水肿，晚期可见视神经萎缩，多遗留显著视力障碍。4. 脊髓炎可为横惯性或播散性，表现为脊髓相应病变平面以下传导束型深浅感觉、运动障碍及膀胱直肠功能障碍，神经根性疼痛、痛性痉挛，Lhermitte征，高颈段受累者可出现呼吸肌麻痹症候。累及脑干可出现顽固性呃逆、恶心、呕吐等延髓颈髓交界区受累症状，此表现在NMO 中相对特异，有些病例为唯 一首发表现。间脑病变可出现嗜睡、困倦、低钠血症等。5.部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，6.有一些发病机制与NMO类似的非特异性炎性脱髓鞘病，其NMO-IgG阳性率也较高。Wingerchuk将其归纳并提出了视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSDs)的概念，包括：①NMO②病变限定于视神经和脊髓：特发性单时相或复发性长节段横贯性脊髓炎(MRI病灶≥3个椎体节段)，以及复发性视神经炎或同时发生的双侧视神经炎③亚洲类型的视神经脊髓型多发性硬化(OSMS)④视神经炎或长节段横贯性脊髓炎合并自身免疫性疾病⑤神经炎或脊髓炎合并NMO特征的颅内病灶(下丘脑、胼胝体、脑室周边及脑干)。
影像表现：MRI表现：①脊髓病变常累及 3 个或 3 个以上椎体节段，为NMO 最 具有特异性的影像表现。NMO 以颈段或颈胸段同时受累最为多见，病变可向上延伸至延髓下部。病变多位于脊髓中部，累及大部分灰质和部分白质。急性期多伴有脊髓肿胀并可见强化。疾病后期部分病例脊髓变细、萎缩、中心空洞形成。②急性期可见视神经增粗、肿胀,呈长T1、长T2信号，可见“轨道样”强化。通常双侧视神经均有异常，视交叉及视觉传导通路上可见异常。③许多NMO患者有脑部病灶，大约10%的NMO患者脑部病灶与MS一致。其分布多与AQP4高表达区域相一致，而不符合MS的影像诊断标准。特征性病灶位于下丘脑、丘脑、三脑室、导水管、桥脑被盖及四脑室周围。延髓病变，常与颈髓病灶相延续。病变往往不强化。
诊断：根据同时或相继发生的视神经炎、急性横贯性或播散性脊髓炎的临床表现，结合脑和脊髓MRI以及NMO-IgG血清学检测结果可作出临床诊断。目前国内普遍采用2006年Wingerchuk 修订的 NMO 诊断标准：(1)必备条件(下列每项至少有 1次发作)①视神经炎 ②横贯性脊髓炎。(2)支持条件(至少两项)①MRI：正常或病变不符合多发性硬化影像学诊断标准。②脊髓 MRI：病灶超过 3个脊椎节段。③血清 NMO-IgG阳性。
鉴别诊断：多发性硬化、视神经炎、急性脊髓炎、Leber 视神经病、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性等。
治疗：视神经脊髓炎的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗和对症治疗。1.急性发作期治疗：首 选大剂量甲泼尼龙冲击疗法，能加速NMO病情缓解。具体方法：甲泼尼龙1g，静滴1/日×3-5天， 500mg静滴1/日×3天， 240mg静滴 1/日×3天，120mg 静滴 1/日×3 天，60mg 口服后缓慢阶梯减量至小剂量长时间维持。对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，可每周减5mg,至维持量(每日 2-4片)，小剂量激素须长时间维持。用激素冲击治疗无效的 NMO 患者，用血浆置换治疗约 50%仍有效。经典治疗方案通常为在 5-14 天内接受 4-7 次置换，每次置换约 1-1.5 倍血浆容量。一般建议置换 3-5 次，每次血浆交换量在 2-3L，多数置换 1-2 次后见效。无条件血浆置换者，可静脉注射大剂量免疫球蛋白，用量为0.4g/kg/d，静滴，一般连续用 5天为一个疗程。对合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗方案。如联合环磷酰胺治疗，终止病情进展。2.缓解期治疗：主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗。目前的方案有硫唑嘌呤，吗替麦考酚酯，美罗华，米托蒽醌，环磷酰胺，甲氨蝶呤，静脉注射免疫球蛋白及强的松。硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯与利妥昔单抗是最常用的长期预防性药物。3.对症治疗：通过支持治疗，可以使患者的功能障碍得到改善并提高其生活质量。目前，尚无专门针对NMO 的对症支持治疗相关研究发表，大多数治疗经验均来自对 MS 的治疗。
预后：NMO的临床表现较MS重，复发型NMO预后差，多数NMO早期的年复发率高于MS，导致全盲或截瘫等严重残疾。5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。与MS不同，NMO较少发展为继发进展型。
